Особенностью оперативной коррекции у пациентов IV группы было незначительное количество дистальных остеотомий первой плюсневой кости по сравнению с диафизарными, проксимальными и двойными остеотомиями, что объясняется более тяжелыми деформациями у данной группы пациентов.
Вмешательство начиналось со стопы, имеющей большую деформацию. Этап-ность устранения деформации: латеральный релиз—»коррекция hallux valgus (с резекцией экзостоза по Shede) и остеотомией I плюсневой кости—> пластика медиальной стенки капсулы I ПФС —> коррекция деформации V пальца с резекцией экзостоза по латеральной поверхности головки и остеотомией V плюсневой кости—»коррекция деформации средних пальцев, при необходимости—»остеотомия средних плюсневых костей.
Всего пациентов 39 (все женщины), средний возраст 56,2 года. Операции выполнены на 63 стопах. Одновременно выполнено: остеотомия основной фаланги I-
го пальца (Akin) - 13; Weil остеотомия средних плюсневых костей - 13; артродез проксим межфалангового сустава 11-го пальца - 6; корригирующая остеотомия основной фаланги 11-го пальца - 2; артродез межфалангового сустава 1-го пальца - 2; трансферт сухожилия сгибателя П-го пальца - 8; Z-образное удлинение сухожилия разгибателя-21.
Ведение больных в послеоперационном периоде:
Проведение реабилитационных мероприятий являлось неотъемлемой частью послеоперационного лечения, которое было индивидуальным для каждого пациента и зависило от объема и вида оперативного лечения, возраста пациента, сопутствующей патологии.
В операционной после наложения асептической повязки с целью профилактики тромбоэмболических осложнений производилось эластичное бинтование обеих нижних конечностей от пальцев до в/з бедер, причем на стопе повязка накладывается с элементами редрессации по Pizani с отведением первого пальца.
В течении 4 -7 дней с целью профилактики тромбоэмболических осложнений все пациенты получали низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, клексан).
Первая перевязка производилась на второй день, в дальнейшем перевязки проводились 1 раз в 4 - 5 дней. Швы снимали через 14-16-18 дней, в зависимости от объема оперативного лечения, сопутствующей патологии и возраста пациента. Так у возрастных пациентов и пациентов с деформацией переднего отдела стоп на фоне сахарного диабета, ревматоидного артрита и подагры, у которых на фоне нарушений микроциркуляции имеется замедленное заживление ран - швы снимали на 18 день.
В первые два-три дня с целью профилактики отеков и лимфостаза рекомендуем холод на стопы по 20 - 30 минут каждые 3 часа.
Изометрическую гимнастику и лечебную физкультуру назначали с первого дня после операции под наблюдением инструктора ЛФК - путем сгибания и разгибания пальцев стопы и голеностопного сустава, а так же самостоятельно 3-4 раза в день по 15-20 минут с помощью лент из эластичных бинтов.
Активизацию пациентов производили на второй день после операции в обуви с опорой на задний отдел стопы (аналог ботинка Barouk) или «рокерной» обуви (РП № 14 от 20.05.06 и № 16 от 21.02.08) с жесткой подошвой, позволяющей нагружать стопу с первого дня. В первые две недели нагрузка на стопу не превышает 20 % дооперационной нагрузки на стопу (величину её определяли в предоперационном периоде путем измерения нагрузки стопы на напольных весах). В дальнейшем рекомендовали постепенное увеличение нагрузки на передний отдел стоп с учетом болевого синдрома. Хождение в ортопедической обуви рекомендовали от 6
до 8 недель в зависимости от объема оперативного лечения и возраста пациента. Так у пациентов первый группы при выполнении дистальных остеотомий хождение в ортопедической обуви было до 6 недель. Причем с конца пятой недели рекомендуется дозированная нагрузка на стопы без ортопедической обуви, которая проводится с учетом болевых ощущений пациента. При выполнении артродеза первого плюснефалангового сустава ограничение нагрузки на стопы было до 8 недель, при выполнении Ьар1с1и5 артродеза ограничение нагрузки было до 10 недель.
Физиотерапевтическое лечение являлось важным фактором реабилитационного лечения и начиналось в ранний послеоперационный период с назначения магни-тотерапии или УВЧ. В условиях амбулаторного лечения назначали парафиновые (озокеритовые) аппликации на стопы, ультразвук с гидрокортизоном. После снятия швов пациентам рекомендовали дважды в день теплые соляно-хвойные ванночки (или с морской солью) при температуре воды 38-40° и продолжительности по 30 минут с одновременным проведением ЛФК и массажа стоп в водной среде.
В течении 6 месяцев после операции пациенты использовали в дневное время силиконовые вкладыши - распорки для первых пальцев, отводящую повязку для первого пальца и в ночное время применяли отводящие шины для первых пальцев. С 2008 года рекомендовали пациентам в послеоперационном периоде более удобные фиксирующие повязки Digidress, сохраняющие положение не только первого пальца, но и других корригированных пальцев также в течении 6 месяцев.
Все пациенты после оперативного лечения осматривались в первый год каждые три месяца, затем один раз в год. При этом выполняли контрольные рентгенограммы и фотосъемку стоп, анкетирование с целью выяснения оценки оперативного лечения по модифицированной нами шкале Ккаока Н.В.
Общее число осложнений на 401 оперированную стопу составило 29 случаен (7,2 %). Асептический некроз головки первой плюсневой кости - 1, варусная деформация первого пальца - 2, рецидив НУ - 3, недостаточная коррекция НУ - 4, нагноение - 2, поверхностные краевые некрозы кожи - 5, лигатурный свищ - 2, глубокие краевые некрозы - 2, ложный сустав I плюсневой кости - 1, перелом фиксатора - 2, «болтающийся» I палец - 2, десмогенная контрактура II пальца - 2 случая. Осложнения явились результатами ошибок предоперационного планирования, оперативного вмешательства и послеоперационного ведения.
Все эти ошибки были допущены на этапе разработке общей тактики подходов к реконструкции переднего отдела стопы при НУ.
Анализ ошибок и осложнений показал, что следует большое внимание уделять восстановлению сухожильно-капсульного баланса, выбору доступа оператив-
ного вмешательства и характера остеосинтеза. Тщательное предоперационное планирование, адекватный выбор методики и технических средств ее исполнения приводит к снижению осложнений при коррекции деформации переднего отдела стопы. Стандартизация двигательного и нагрузочного режима уменьшает риск миграции и переломов металлоконструкций, развития контрактуры пальцев стопы.
Ближайшие результаты лечения в сроки до одного года (6 месяцев) изучены у 210 пациентов (93,3 %) и в срок один год - 197 пациентов (87,5 %). Отдалённые результаты лечения в сроки от одного года до пяти лет изучены у 105 больных (46,6 %). Результаты ближайшего (до года) и отдалённого (до 5 лет) периодов представлены в таблице 2.
Таблица 2. Результанты ближайшего (до года) и отдалённого (до 5 лет) периодов наблюдения
Срок п/операции Ближайшие Отдалённые
^Группы Оценка I (п= 85) И (п= 38) III (п= 40) IV (п=34) I (п= 46) II (п= 24) III (П= 15) IV (п= 20)
Отличный 25 7 15 5 15 6 5 4
Хороший 54 22 20 19 26 12 8 10
Удовлетворит. 4 7 4 6 5 4 2 3
Неудовлетвор. 2 4 1 4 - 2 - 2
Таким образом, отличные и хорошие ближайшие результаты (к году) достигнуты у 165 человек (83,7 %), удовлетворительные - 21 (10,7 %) и неудовлетворительные - 11 (5,6 %); отличные и хорошие отдалённые результаты (к пяти годам) достигнуты у 86 человек (81,9 %), удовлетворительные - 14 (13,4 %) и неудовлетворительные - 5 (4,7 %).
Исследование кровотока показало достоверное его улучшение по данным пиковой систолической скорости (ПСС) и индексу периферического сопротивления (ИПС) во всех группах в I межпальцевом промежутке (МП), как по сравнению с исходным уровнем, так и с группой сравнения. Во П МП снижение кровотока имело место у всех больных, как по сравнению с группой сравнения, так и после операции. В П1 МП достоверно изменения кровотока не выявлено. ВIV МП по данным ПСС и ИПС достоверно улучшение кровотока выявлено у пациентов Ш и IV групп.
1. Вальгусная деформация первого пальца стопы сопровождается в 36,4 % деформацией средних пальцев, в 32,6 % - варусной деформацией пятого пальца, в 17,3% - деформаций всех пальцев стопы.
2. Характер и объем дооперационного обследования пациентов при деформации переднего отдела стопы должен включать анализ угловой деформации I и V пальцев; метатарзальных углов; наклона суставных поверхностей 1-го
плюснефалангового сустава; положения сесамовидных костей; индекса плюсны; расстояние между центрами головок плюсневых костей I-II и I-V.
3. Разработанные алгоритмы оперативной коррекции деформации переднего отдела стопы позволяют учитывать индивидуальный характер развившихся патологических изменений и комплексно подходить к их решению.
4. Фиксация пятой плюсневой кости к четвертой после проксимальной остеотомии пятой плюсневой кости по Shevron двумя шурупами, обеспечивает стабильный оегеосинтез и позволяет дозированно контролировать величину изменения метатарзального угла.
5. Тщательное предоперационное планирование, адекватный выбор методики и технических средств ее исполнения приводит к снижению осложнений при коррекции деформации переднего отдела стопы. Стандартизация двигательного и нагрузочного режима уменьшает риск миграции и переломов металлоконструкций, развития контрактуры пальцев стопы. Восстановление связочно-капсульного аппарата первого плюснефалангового сустава является обязательным компонентом реконструкции переднего отдела стопы.
6. С учётом разработанных алгоритмов отличные и хорошие результаты получены в 95,3 % случаев.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Выбор метода оперативного лечения, ведения послеоперационного периода должен быть индивидуальным для каждого пациента и более того, для каждой стопы и только это может быть залогом успешного лечения.
2. Устранение деформаций переднего отдела стопы должно начинаться с латерального релиза и заканчиваться балансом капсульно-связочнош аппарата IПФС.
3. Латеральный релиз выполняется из доступа в дистальном отделе первого межплюсневого промежутка, при узкой стопе возможно выполнение релиза из основного доступа (по внутренней поверхности в проекции первого плюснефалангового сустава).
4. При выполнении латерального релиза и остеотомии средних плюсневых костей по Weil оперативный доступ выполняется дугообразно из дисталь-ного отдела первого межплюсневого промежутка по тыльной поверхности стопы над проекцией средних плюснефаланговых суставов.
5. Фиксацию остеотомированных фрагментов первой плюсневой кости по Ludloff необходимо проводить двумя шурупами, введенными параллельно навстречу друг другу. Данный способ остеосинтеза повышает степень фиксации фрагментов.
6. Фиксация остеотомированных фрагментов при операции по Sfoffella шпилькой из спицы Киршнера обеспечивает стабильный остеосинтез.
7. Удлинение первой плюсневой кости после выполнения открытой проксимальной остеотомии или остеотомии по Scarf может приводить к повышенной компрессии в плюснефаланговом суставе, развитию деформирующего артроза, метатарзалгиям. Поэтому необходимо в ряде случаев выполнять остеотомию основной фаланги по Akin.
8. Использование в послеоперационном периоде обуви типа «ботинка Barouka» или обуви с «рокерной» подошвой позволяет нагружать стопу со второго дня после операции.
Комментариев нет:
Отправить комментарий